订阅号
爱眼科谱
预约号
微信预约挂号
智慧医院
APP预约挂号
咨询电话
68628501
68628502
当前位置： 角膜捐献 - 如何捐献眼角膜 - 正文
身后捐献眼睛志愿书
点击：867
发表于 2018-08-28
我志愿身后将自己的眼睛（眼球 角膜）无偿奉献给需要进行角膜移植手术的盲人，为让他们重见光明贡献我自己最后一份力量。请我的亲属或执行人遵照我的意愿在我逝世后及时与海南省眼库联系（联系电话：0898-6862xxxx）理有关事宜。
志愿者（签名）：
| 志愿者姓名： | 性别：男 女 | 出生： 年 月 日 | ||||||
| 民族： | 职业： | 受教育程度： | ||||||
| 详细住址： | 邮政编码： | |||||||
| 身份证号码： | 联系电话： | |||||||
|
以往健康状况：
病毒（如肝炎、艾滋等）感染史：
眼部疾病及治疗史：
其它疾病史：
|
||||||||
| 执行者及签名 | 与志愿者关系 | 年龄 | 工作单位及地址 | 联系电话 | ||||