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当前位置： 角膜捐献 - 如何捐献眼角膜 - 正文
公民自愿捐献角膜登记表
点击：207
发表于 2018-08-28
公民自愿捐献角膜登记表
编号：
| 姓名 | 性别 | 血型 | 出生年月 | 1寸彩照 | ||||||||
| 身份证号 | 联系电话 | |||||||||||
| 联系地址 | 邮政编码 | |||||||||||
| 工作单位及电话 | 邮箱或QQ | |||||||||||
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捐献人愿望：本人已了解捐献须知，自愿无偿捐献角膜，及（ ）供作移植与医学事业。 捐献人签名： 日期： |
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家属意见： 家属身份证号码： 联系电话： 家属签名： 日期： |
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| 受委托执行人签名 | 身份证号码 | 联系电话 | 受委托日期 | |||||||||
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既往病史及角膜检查结果（请在去世前提供临床诊断及艾滋、梅毒、乙肝、丙肝化验单复印件）： |
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2、以上联系电话及地址若有改变，请打电话0898-68628587；
3、外地的家属联系人在志愿者谢世后尽快通知当地省防盲指挥中心，以便医生马上前赴当地现场接收角膜。愿捐眼角膜的话需提前通知13876824139（刘教授）。
①志愿者与眼库双方严格按照国家法律执行。角膜不产生任何费用，需角膜盲人在眼库按序号登记排队，供需渠道分开操作。医院可参照国务院491号条例23款实行个人信息保密义务，并尊重自愿无偿捐献原则，捐献者奉献爱心，全社会对志愿者之行为表示崇高的敬意。
②由志愿者亲自填写身后捐献角膜登记表，一式2份，填写后都递交各登记点转至海南省眼库。并由眼库颁发注册后登记表与随身携带塑封小卡片各一份，卡片背后填写捐献执行人的电话及名字。如变更地址电话应及时告知省防盲指导中心眼库登记员。
③志愿者应征得直系亲属同意并让其在志愿书上签名；没有直系亲属的，由志愿者亲笔写好全权委托书（一式2份，受委托执行人和眼库各留存1份）。提交志愿书和委托书时，须附上本人与家属（受委托执行人）身份证复印件，并提供本人一寸近照2张。
④如有种种原因、志愿者不能亲自填写，也可由亲属朋友代填。但必盖章或手印，由两人以上证明人签字，也可由公证处公证。
⑤如家属不同意，而志愿者本人执意要身后捐献，也可办理有关法律手续（递交遗嘱公证），但同时指定委托执行人。
⑥志愿者可凭证书或卡片及登记表在指定医院眼科免费检查角膜健康。
⑦志愿者一旦去世后，所在医院或亲属执行人应尽快通知防盲中心眼科摘取眼球角膜，并出具死亡证，由当地所在医院提供捐献者临床诊断及角膜病情与艾滋、梅毒、乙肝、丙肝阴性化验单。摘取时间为夏天去世后6小时之内，冬天可延长到12小时之内。如在死亡之后立即遗体冷藏的可以延长。如器官捐献者，须在病危期间及时与我方联系。
⑧志愿者在登记捐献角膜之后，由省防盲中心颁发“无偿捐献角膜、奉献盲人光明”荣誉证书。
⑨下列疾病：艾滋、梅毒、狂犬病、麻风，乙、丙病毒性肝炎、脑炎、脊髓灰质炎、先天性风疹、化脓性眼内炎、全身细菌性病、病毒性或真菌性败血症或脓毒血症，眼内或眶内恶性肿瘤已侵犯眼前节组织，严重的糖尿病、病毒性角膜炎，角膜变性或疤痕，虹膜睫状体炎的角膜、严重的贫血和白血病，都不能用于角膜移植的供体。
⑩活体捐献，必须要在三名眼科专家（非角膜移植手术医生）的认定：该眼球无法保守治疗，失去一切功能，或会造成对另一只好眼睛的影响，无任何保留价值的情况下，才能同意活体捐献志愿者本人的要求，让角膜重见光明。
海南省眼科医院